Órteses, próteses e OPME: o que o plano cobre
Órteses, próteses e materiais especiais (OPME) costumam gerar dúvida e negativas. Entenda a regra geral da ANS.
O plano cobre próteses?
Sim, quando a órtese ou prótese está ligada ao ato cirúrgico coberto, ela faz parte da cobertura obrigatória. O mesmo vale para materiais especiais (OPME) necessários ao procedimento.
O que não é coberto
- Próteses e órteses com finalidade exclusivamente estética;
- Materiais não ligados a procedimento coberto.
Escolha do material
A indicação do material é do médico assistente. Havendo divergência entre médico e operadora, a ANS prevê mecanismo de junta médica para definição, sem que o paciente fique sem o procedimento coberto.
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As informações deste artigo são educativas e podem variar conforme contrato, região, produto, operadora e regras vigentes da ANS. Antes de contratar ou trocar de plano, confirme as condições atualizadas com um consultor especializado.
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Prótese é coberta pelo plano?
Sim, quando ligada a cirurgia coberta. Próteses estéticas em geral não são.
Quem escolhe o material (OPME)?
A indicação é do médico assistente; divergências podem ir a junta médica conforme a ANS.
O plano pode negar o material?
Não pode simplesmente negar material ligado a procedimento coberto; há regras de junta médica.